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受精卵と精子の凍結保存延長および廃棄申請

受精卵と精子の凍結保存延長申請について

受精卵と精子の保存期間は、凍結日から起算して一年間となっております。初回にお支払いいただく「凍結費用」には「凍結手技料」「一年間の保存管理料」が含まれております。

凍結期限を越えて凍結延長を希望される場合には一年毎に更新手続きが必要です。凍結の延長を希望される方は、保存期限が切れるまでに以下の手続きを行ってください。

 

□ 凍結申請手続き

支払い方法は「郵送(現金書留)」あるいは「来院しての窓口支払い」のどちらかとなります。

郵送
 ① 「凍結延長申請書」に必要事項を記載し、保存管理料と共に現金書留にてお送りください。
 ② こちらから領収書と受理書をお送りいたします。
来院にての窓口支払い
 ① 申請書を記載して持参して下さい。
 ② その場で領収書と受理書をお渡しします。

 

□ 保存管理料(凍結延長費用)

 受精卵凍結延長料(一年延長):保存ロット数に関係なく30,000円(税別)

 精子凍結延長料(一年延長):保存ロット数に関係なく30,000円(税別)

  pdf 受精卵 凍結延長申請書
  pdf 精子 凍結延長申請書
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受精卵と精子の廃棄申請について

凍結期限を越えての保存を希望されない場合、あるいは保存期限を待たずに廃棄を希望される場合には以下の手続きが必要です。

 ① 「廃棄申請書」にご夫婦(精子の場合は、本人)の署名・捺印のうえ、封書にてお送りください。
 ② 書類確認後、受理書をお送りします。

 

□ 期限を過ぎても延長もしくは廃棄申請がない場合

1ヶ月を過ぎた時点で、こちらからご自宅(もしくは携帯電話)に督促の連絡をいたします。この電話にご本人以外の家人が出られた場合、治療に関する個人情報が漏れる可能性があることをご了承ください。
「凍結延長申請書」もしくは「廃棄申請書」をお送りしますので、ご記入のうえ送付してください。なお連絡が取れない場合には3ヶ月を過ぎた時点で、廃棄させていただきます。

連絡先が変更になった場合(転居・自宅および携帯電話番号の変更)、離婚された場合、ご本人の死去の場合には必ずご連絡ください。

  pdf 受精卵 廃棄申請書
  pdf 精子 廃棄申請書
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