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受精卵および配偶子（卵子・精子）凍結保存規約
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受精卵および配偶子の凍結保存および各種申請は日本産婦人科学会の会告に従い、当院の定める規定に基づいて行われます。
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受精卵（胚）に関する取り決め
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1.
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受精卵の凍結保存と融解胚移植は戸籍上の配偶者間に限って行われる医療行為です。
従って事実婚であっても戸籍上の婚姻関係がない場合はこれに該当しません。
また凍結融解後の胚は卵を採取した母体にのみ移植され、第三者への移植は認められません。
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2.
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受精卵の凍結保存および融解胚移植には夫婦双方の同意が必要です。
凍結保存に際しては同意書が必要です。融解胚移植を行う場合には、その都度同意書が必要となります。
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3.
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受精卵の凍結保存期間は婚姻の継続期間であってかつ卵を採取した母体の生殖年齢を超えないものとします。保存期間は原則として最長5年とし、凍結保存を延長するには1年ごとに更新申請を行います。凍結延長に際しては双方の同意が必要です。保存期限を越えて定められた申請手続きが行われない場合（連絡がとれない場合を含む）には、当該施設の判断にて廃棄されます。
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4.
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受精卵の廃棄には夫婦双方の同意が必要です。
受精卵が不要となった場合、保存期限を越えて延長を希望しない場合、夫婦が離婚した場合、どちらかもしくは双方が死亡した場合には受精卵は廃棄されます。
廃棄には双方の同意が必要です。どちらかが死亡した場合には一方の同意を得て、双方が死亡した場合には当該施設の判断により廃棄されます。離婚や別居、転居により一方もしくは双方に連絡が取れず同意書面が得られない場合でも凍結期限を3ヶ月越えた時点で廃棄されます。
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5.
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配偶子の凍結および融解操作および長期保存によって、損傷を受け妊孕性が低下もしくは失われる可能性があります。
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6.
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天災などの不慮の事故で、保存されている受精卵が損壊もしくは喪失した場合、当該施設は責任を負うことができません。また当院が閉院した場合には、廃棄されます。
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配偶子（卵子および精子）に関する取り決め
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1.
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卵子（未受精卵）と精子の凍結保存と融解使用には同意が必要です。
本人が成人の場合には、その同意により実施されます。未成年の場合には、本人および親権者の同意を得て実施され、成人に達した時点で本人に凍結保存継続の意志の確認が必要となります。
凍結保存に際しては同意書が必要です。融解使用には、その都度同意書が必要となります。
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2.
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凍結融解後の卵子は、採取した本人にのみ移植されます。その都度本人の生存と意志の確認を行い、実施に際しては同意書が必要となります。
凍結融解後の精子を使用する場合には、その都度本人の生存と意志の確認を行い、実施に際しては同意書が必要となります。
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3.
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卵子の凍結保存期間は採取した母体の生殖年齢を超えないものとします。
保存期間は原則として最長10年とし、凍結保存を延長するには1年ごとに更新申請を行います。
精子の凍結保存期間は社会通念上、適当と思われる年齢を超えないものとします。
保存期間は原則として最長10年とし、凍結保存を延長するには1年ごとに更新申請を行います。
保存期限を越えて定められた申請手続きが行われない場合（連絡がとれない場合を含む）には、当該施設の判断にて廃棄されます。
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4.
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配偶子の廃棄には本人の同意が必要です。
配偶子が不要となった場合、保存期限を越えて延長を希望しない場合、本人が死亡した場合には廃棄されます。廃棄には本人の同意が必要です。本人が死亡した場合には親族（配偶者あるいは親権者）の同意を得て廃棄されます。本人あるいは親族に連絡が取れず同意書面が得られない場合でも凍結期限を3ヶ月越えた時点で廃棄されます。
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5.
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配偶子の凍結および融解操作および長期保存によって、損傷を受け妊孕性が低下もしくは失われる可能性があります。
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6.
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天災などの不慮の事故で、保存されている配偶子が損壊もしくは喪失した場合、当該施設は責任を負うことができません。また当院が閉院した場合には、廃棄されます。
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◆受精卵および精子凍結保存延長申請について
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受精卵および精子の凍結保存期間は、凍結日から起算して一年間となっております。初回にお支払いいただく「受精卵・精子凍結費用」には「凍結手技料」と「一年間の保存管理費」が含まれております。
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| ・ |
凍結期限を越えての受精卵および精子の凍結延長を希望される場合には一年毎に更新手続きが必要です。凍結の延長を希望される方は保存期限が切れるまでに、以下の手続きを行ってください。
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□凍結申請手続き
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「凍結延長申請書」には、ご夫婦双方の署名と捺印が必要です。
支払い方法は「銀行振り込み」あるいは「来院にての窓口支払い」のどちらでも結構です。
（銀行振り込み）
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1.
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「凍結延長申請書」に必要事項を記載し、封書にてお送りください。
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2.
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同時に指定の口座に費用を振り込みください。
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3.
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入金の確認後、領収書と受理書をお送りいたします。
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※ |
振り込み後1ヶ月以上経過しても領収書がとどかない場合には、その旨を電話にてご連絡ください。
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（来院にての窓口支払い）
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1.
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申請書を記載して持参して下さい。
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2.
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その場で領収書と受理書をお渡しします。
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◇凍結延長費用
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受精卵凍結延長料（一年延長）
保存ロット数に関係なく21,000円（税込み）
精子凍結延長料（一年延長）
保存ロット数に関係なく10,500円（税込み）
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◆受精卵・精子廃棄申請について
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凍結期限を越えての保存を希望されない場合、あるいは保存期限を待たずに廃棄を希望される場合には以下の手続きが必要です。
1.
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「廃棄申請書」にご夫婦（精子の場合は本人のみ）の署名・捺印のうえ、封書にてお送りください。
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2.
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書類確認後、受理書をお送りします。
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期限を過ぎても延長もしくは廃棄申請がない場合
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1ヶ月を過ぎた時点でこちらからご連絡をとらせていただきます。
「凍結延長申請書」もしくは「廃棄申請書」をお送りしますので、ご記入のうえ送付してください。なお連絡が取れない場合には3ヶ月を過ぎた時点で、廃棄させていただきます。
ー申請書 送付先ー
〒631-0001 奈良市北登美ヶ丘3-3-17
ASKAレディースクリニック 受付宛
※「申請書在中」と明記してください。
ー延長費用振込先ー
南都銀行 橿原支店（店番490） 普通口座647461
医療法人平治会 理事長 橋本平嗣
連絡先が変更になった場合（転居・電話番号の変更）、離婚、配偶者の死去の場合には必ずご連絡ください。
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