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子宮筋腫とは
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子宮筋腫は性成熟期の女性に20〜40％という高い頻度で見られる子宮の良性腫瘍です。発生する原因は不明ですが年齢と共に増加するため、晩婚化に伴い妊婦さんや不妊治療を受ける患者さんに見られることも多い疾患です。
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子宮筋腫の種類
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子宮筋腫はその「筋腫核」が存在する場所により、症状が異なります。
筋腫核の存在する位置により大きく３つに分類されます。
★の数が多いほど不妊や不育の原因となります。
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□漿膜下筋腫 ★
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子宮の外側に発育。大きくなりやすく、変性を起こしやすい。
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□筋層内筋腫 ★★
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子宮の筋層内に発育。子宮内膜や卵管を圧迫することがある。
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□粘膜下筋腫 ★★★
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子宮粘膜（内膜）下に発育。着床障害や過多月経による貧血を起こしやすい。
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子宮筋腫の症状
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子宮筋腫には以下のような症状が見られます。良性腫瘍であるため命に関わることは通常ありませんが、放置すれば重症貧血や水腎症に発展するケースも見られます。しかし実際には無症状の場合も多く、検診を受けて初めて指摘されることが多い疾患です。なお子宮肉腫という希なガンとの鑑別診断は必要です。
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□一般的な症状
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過多月経による貧血、月経困難症（生理痛）などの月経随伴症状
下腹痛、腹満感、腰痛、下肢痛、頻尿などの圧迫症状
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□妊娠〜出産時の症状、合併症
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不妊症、不育症（流早産）
胎児発育不全
妊娠によるサイズ増大とそれに伴う筋腫核の変性による腹痛
分娩障害による難産もしくは帝王切開
産後出血や産後子宮復古不全
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子宮筋腫の転帰
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子宮筋腫は閉経後には自然に縮小しますが、それ以外の経過ではサイズが大きくなる場合、変わらない場合、小さくなる場合があります。
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□サイズが大きくなる場合
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圧迫症状や月経随伴症が進行します。また不妊症や不育症をもたらし、妊娠中のリスクが高まります。いずれ何らかの加療が必要となります。
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□サイズが変わらない場合
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上記の症状や合併症がない場合は経過観察を行います。
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□サイズが小さくなる場合
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子宮筋腫は閉経を除いて、自然経過で消滅ないしは縮小することはまれです。妊娠中に変性を起こした場合にはサイズが縮小することがあります。いずれにしても自覚症状がなければ、経過観察を行います。
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子宮筋腫の治療法
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手術療法
不妊原因となっている程度の子宮筋腫の治療法として有効なのは子宮筋腫核出術です。これは子宮を摘出することなく筋腫核のみを摘出する方法です。
手術を行うかどうかは筋腫核の存在する場所によって検討されます。
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□漿膜下筋腫
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それ自体が不妊原因となることは少ないので、必ずしも手術を必要としません。
大きい場合には妊娠時の合併症を起こしやすいので、手術を検討します。
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□筋層内筋腫
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子宮内膜や卵管を圧迫して不妊原因と考えられる場合には手術を検討します。
大きい場合には妊娠時の合併症を起こしやすいので、手術を検討します。
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□粘膜下筋腫
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小さいものであっても、不妊原因と考えられる場合には手術を検討します。
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手術の方法
手術には従来から行われている開腹術の他に腹腔鏡下手術、子宮鏡下手術があり、それぞれに長所と短所があります。
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□開腹術
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従来から最も多く行われている術式。手作業であるため緻密な手術ができる。お腹に傷が残る。
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□腹腔鏡下手術
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腹部に複数の穴を開けて、そこからカメラや鉗子を挿入して行う手術。
直接手を触れないため、高度な技術を要する。全身麻酔が必要で、手術時間も長くなるが、入院期間は短くなる。お腹の傷は小さく、また術後の癒着防止に効果がある。お腹には小さな傷が４カ所程残る。
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□子宮鏡下手術
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お腹を切ることなく、膣からカメラを子宮内に挿入して行う手術。
粘膜下筋腫の場合に限られる。入院期間は短い。
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開腹術か腹腔鏡手術かの選択は、筋腫の大きさと数、場所、病院の設備、術者の技量により決まります。一概にどれが良いとは言えません。美容的な面では腹腔鏡手術が優れていますが、核出術を行った後の妊娠では、分娩は帝王切開術となることが多いので、結局お腹に傷が残ります。
投薬療法
子宮筋腫の発育因子となるのは女性ホルモンです。閉経すると子宮筋腫が縮小するのは、このエストロゲンが減少するからです。そこで排卵を抑えるGnRH製剤を一定期間用いて月経を止めることで筋腫サイズの縮小を図るのが「偽閉経療法」です。
治療期間はおよそ半年間ですが、筋腫に劇的な縮小は期待できません。ひとまわり小さくなれば良い方であり、現状維持に終わることも少なくありません。治療期間中は不妊治療ができないため、効果がなければ時間のロスになります。
未婚や妊娠を希望していない場合には、試してみて良い方法です。
動脈塞栓術
近年、手術をせずに筋腫サイズを縮小する方法として注目されています。
カテーテルで子宮への動脈を塞栓して血流を途絶えさせ、筋腫を縮小させる方法です。感染症や子宮の壊死といった大きな合併症があるため、妊娠を希望する人には原則として選択されません。
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不妊症と筋腫
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子宮筋腫を持っていても自然に妊娠出産される方も多く、必ずしも皆が不妊症になるという訳ではありません。一方、不妊原因となっているのが明らかな場合には、自然妊娠は期待できないため何らかの加療が必要となります。
しかし子宮筋腫が不妊原因になっているかの判断は難しいことも多く、その対処法は各人で異なります。子宮筋腫が不妊原因となるのは以下の場合です。
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□卵管口〜卵管圧迫による通過障害
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筋層内筋腫や粘膜下筋腫では、存在する位置するによっては卵管を圧迫することがあります。卵管は精子と受精卵の通り道であるため、これが圧迫されれば、卵管性不妊となります。手術によって子宮筋腫を取り除いて通路を確保するか、あるいは体外受精を行わないと妊娠に至りません。
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□子宮内膜圧迫による着床障害
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子宮内膜は受精卵の着床する「畑」です。粘膜下筋腫はこうした畑に埋まっている大きな岩のようなものです。岩の上に種をまいても芽は育ちません。また根が生えたとしても十分に養分を吸い上げることができず、立ち枯れて流産の原因にもなります。
こうなるともはや体外受精を行っても解決することはできませんので、手術によって筋腫を摘出するしか方法がありません。しかし内膜というデリケートな組織に埋まっている筋腫を取り除くことは容易ではありません。筋腫が大きく、子宮内膜を広汎に圧迫している場合には、取り除いたとしても内膜が元通りに修復できない場合もあります。
子宮筋腫が不妊の原因となっているかの判断は、前者に関しては子宮卵管造影検査、後者に関しては子宮卵管造影検査およびMRI検査によって総合的になされます。しかし実際には白黒判然としない例も多く、こうした場合には実際に不妊治療を行って、妊娠するかどうかで判断を行うこととなります。妊娠できない場合には、筋腫を不妊原因と見なして治療法を検討することになります。
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子宮筋腫手術を受けるメリットとデメリット
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手術を受けずに妊娠できればそれが理想です。不要な手術は受けたくないものです。しかし手術を受けずに妊娠した場合にも先述した流早産や分娩時の合併症が起こりえます。妊娠してから後悔することもあるのです。
手術を受けるかどうかは、受ける場合と受けない場合の問題点を総合的に判断する必要があります。
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□手術を受けないリスク・問題点
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不妊原因であった場合、治療を進めていっても妊娠できない。
妊娠できた場合、流早産や分娩時のリスクがある。
時間経過とともに増大した場合、子宮に重大な悪影響を及ぼす。
将来的に子宮全摘術を受ける可能性がある。
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□手術を受けるメリット
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手術を行うことにより様々な症状が緩和される。
不妊原因が解決され自然に近い方法での妊娠が期待できるようになる。
妊娠後の合併症を回避できる。
不妊治療の時間がかせげる。
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□手術を受けるリスク・問題点
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手術に伴う一般的な合併症（出血、感染症、血栓症）。
妊娠した場合、出産が帝王切開になる。
美容的な問題。
手術後に一定期間（３ヶ月）の避妊が必要。
手術を受けても再び筋腫が出現することがある。
手術を受けても必ずしも妊娠できる保証がない。
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子宮筋腫を持つ人の不妊治療
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□不妊原因と考えられない場合
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子宮筋腫の大きさや場所が、現時点においては大きな不妊原因とは考えられない場合には不妊治療を先行させ、筋腫が成長して重大な不妊原因とならない内に妊娠を目指します。ただし妊娠後に子宮筋腫が成長した場合には、妊娠出産時の合併症が起こるリスクがあります。
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□不妊原因である可能性が否定できない場合
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不妊原因であるかどうかの判断に苦慮する場合には、不妊治療を先行させて妊娠に至るかどうかで不妊原因であるかどうかを見極めます。この場合の不妊治療はある程度の勝算（確率）が望める方法を選択する必要があります。
タイミング療法では一周期あたりの妊娠率は数％に過ぎないため、人工授精レベルの内容を選択することになります。自然な妊娠を望むご夫婦には辛い話となりますが、まずは治療方法を選べない状態であるとの現状認識が必要です。もし治療に時間がかかった場合、その間にも筋腫は成長してしまい取り返しのつかないことになります。
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□不妊原因と考えられる場合
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迷わず手術を行ってから不妊治療を行います。しかし重症なケースでは手術を行ってもなお妊娠可能な状態に子宮を修復できない場合があります。また難しい手術では、結果的に妊娠が不可能になるリスクがあります。
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